Dépistage de la prostate

Le cancer de la prostate se comporte de manière très variable : certaines tumeurs évoluent si lentement qu'elles ne causeront jamais de problème à un homme, d'autres sont agressives et doivent être détectées tôt. Le dépistage moderne de la prostate poursuit donc deux objectifs – détecter précocement les carcinomes dangereux tout en évitant les biopsies et traitements inutiles. Que le dépistage basé sur le PSA puisse sauver des vies a été démontré par la grande étude européenne ERSPC : après 16 ans de suivi, un dépistage PSA répété a nettement réduit la mortalité spécifique au cancer de la prostate – tout en montrant clairement que le dépistage doit gagner en précision pour éviter le surdiagnostic.

Quand commencer ? Le risque personnel est déterminant

Il n'existe plus aujourd'hui de limite d'âge unique valable pour tous les hommes. Les directives européennes recommandent aux hommes sans facteur de risque particulier d'aborder un dépistage basé sur le PSA à partir d'environ 50 ans ; la directive américaine prévoit déjà un premier PSA de référence entre 45 et 50 ans. Un début plus précoce – dès environ 45 ans, ou dès 40 ans en cas de mutation BRCA2 connue – est recommandé en cas de cancer de la prostate dans la famille ou d'origine africaine. Un conseil précoce est particulièrement important en présence de plusieurs hommes atteints dans la famille, d'un cancer de la prostate survenu à un âge inhabituellement jeune, ou d'un syndrome tumoral héréditaire connu tel que BRCA2.

PSA, toucher rectal et densité du PSA

Le taux de PSA se détermine par une simple prise de sang et constitue le point de départ le plus important du dépistage. Un taux élevé ne signifie toutefois pas automatiquement un cancer – nous ne l'évaluons jamais isolément, mais toujours en tenant compte de l'âge, de l'évolution, de la taille de la prostate, des antécédents familiaux et d'autres facteurs de risque ; en cas de PSA nouvellement élevé, la valeur est d'abord contrôlée avant toute autre étape. La grande étude allemande PROBASE a par ailleurs montré qu'un PSA initial très bas à l'âge moyen permet des intervalles de contrôle longs. Le toucher rectal classique (examen digital-rectal) s'avère, en tant que test de dépistage isolé, nettement moins fiable qu'on ne le pensait autrefois et ne fait donc plus partie de notre dépistage systématique – en cas de symptômes, de PSA suspect ou de risque accru, il reste toutefois un examen complémentaire utile. Une prostate plus volumineuse produisant naturellement plus de PSA, nous rapportons si besoin le taux au volume prostatique déterminé par échographie ou IRM (densité du PSA) et recourons, chez certains patients sélectionnés, au test sanguin Stockholm3 pour affiner l'évaluation du risque.

Imagerie avant la biopsie : IRM multiparamétrique et biopsie de fusion

Plutôt que de biopsier directement en cas de PSA élevé, nous clarifions d'abord par une IRM multiparamétrique (mpIRM) haute résolution si une zone suspecte d'une tumeur cliniquement significative est même visible. Des études internationales telles que PROMIS, PRECISION et MRI-FIRST montrent que cette approche basée sur l'IRM évite des biopsies inutiles tout en améliorant la détection des tumeurs cliniquement significatives ; l'étude suédoise GÖTEBORG-2 a ainsi permis de réduire d'environ moitié le surdiagnostic de tumeurs non significatives. La nécessité réelle d'une biopsie n'est jamais décidée sur la seule base du score PI-RADS de l'IRM, mais toujours conjointement avec le PSA, la densité du PSA et les antécédents familiaux. Si un prélèvement tissulaire est nécessaire, nous réalisons une biopsie de fusion IRM/échographie avec le système Artemis®, qui superpose numériquement les images IRM à l'échographie en direct – permettant un prélèvement millimétrique précis dans les zones suspectes.

Si un cancer de la prostate est découvert

Même un diagnostic de cancer ne signifie aujourd'hui plus automatiquement une opération ou une radiothérapie : en présence d'une tumeur peu agressive, une surveillance active est souvent indiquée, avec un contrôle structuré par PSA, examens cliniques et IRM. Si un traitement s'avère nécessaire, notre réseau régional permet une prostatectomie radicale assistée par robot Da Vinci ou une radiothérapie au sein de l'urologie robotique spécialisée de l'Hôpital cantonal de Lucerne (LUKS). Nous décidons de la voie la plus adaptée avec vous, en fonction de l'agressivité et de l'étendue de la tumeur, du taux de PSA, des résultats de l'IRM et de la biopsie, ainsi que de vos souhaits personnels. Pour en savoir plus sur les options de traitement, voir Cancer de la prostate.