Il carcinoma della vescica è una patologia maligna della vescica. Nella maggior parte dei casi il tumore origina dall'urotelio, il rivestimento interno delle vie urinarie escretrici – questo tessuto specializzato si trova anche nella pelvi renale, negli ureteri e in parti dell'uretra, per cui i carcinomi uroteliali possono in linea di principio insorgere in tutto l'apparato urinario, più frequentemente tuttavia nella vescica. In Svizzera si ammalano ogni anno circa 1'400 persone di cancro alla vescica e circa 600 ne muoiono ogni anno a causa delle sue conseguenze. Circa il 70% delle persone colpite sono uomini, e il rischio di malattia aumenta nettamente con l'età: la maggioranza delle pazienti e dei pazienti ha più di 70 anni al momento della diagnosi.
Fattori di rischio: perché il fumo danneggia la vescica
La vescica non è solo un organo di eliminazione, ma immagazzina per diverse ore l'urina prodotta dai reni. Le sostanze cancerogene assorbite ad esempio tramite i polmoni ed eliminate poi tramite i reni possono quindi agire a lungo, in forma concentrata, sulla mucosa vescicale. Il più importante fattore di rischio evitabile è il fumo, responsabile di circa la metà di tutti i carcinomi della vescica. Anche dopo una diagnosi di cancro smettere di fumare rimane utile: continuare a fumare è associato a un rischio maggiore di recidiva, di progressione della malattia e di mortalità legata al tumore.
Altri possibili fattori di rischio sono un'esposizione professionale prolungata alle amine aromatiche (ad esempio in determinati settori dell'industria dei coloranti, della gomma, dei metalli o chimica), precedenti radioterapie o determinate chemioterapie nella zona pelvica, stati irritativi cronici della vescica dovuti a cateteri a permanenza di lunga durata, nonché – nelle aree endemiche – infezioni dal parassita Schistosoma haematobium (bilharziosi). Gli stati irritativi cronici e la bilharziosi sono associati in particolare al carcinoma a cellule squamose della vescica, raro in Europa.
Segnale d'allarme principale: sangue visibile nelle urine
Il segnale d'allarme più frequente è la presenza visibile di sangue nelle urine, soprattutto quando compare senza dolore e l'urina assume una colorazione rosa, rossa o marrone scuro. Anche se la presenza di sangue si manifesta una sola volta e poi scompare completamente, va comunque chiarita tempestivamente dal punto di vista urologico: dietro un'ematuria si celano spesso cause benigne come un'infezione delle vie urinarie, calcoli urinari o un ingrossamento della prostata, ma un tumore delle vie urinarie deve essere escluso con certezza.
Più raramente possono comparire bisogno di urinare frequente o improvvisamente impellente, bruciore o dolore alla minzione, infezioni delle vie urinarie apparenti e ricorrenti, oppure dolori indefiniti al basso ventre o al fianco. In particolare un carcinoma in situ (CIS) piatto può causare disturbi irritativi marcati senza essere immediatamente riconoscibile in un esame di imaging.
Diagnostica e primo trattamento
L'esame più importante è la cistoscopia flessibile: uno strumento sottile e mobile viene introdotto in anestesia locale attraverso l'uretra fino alla vescica. L'esame dura di norma solo pochi minuti e può essere eseguito ambulatorialmente nel nostro studio. A seconda della situazione individuale possono essere necessari, in aggiunta, un esame delle urine e un'urinocoltura, una citologia urinaria, un'ecografia di reni e vescica, un'uro-TC oppure, in caso di tumori invasivi, un'ulteriore diagnostica per immagini di sezione per valutare i linfonodi ed eventuali metastasi.
Se la cistoscopia rileva un reperto sospetto, si esegue di norma una resezione transuretrale della vescica (TUR-V) in anestesia generale o regionale: il tumore viene asportato attraverso l'uretra e successivamente esaminato istologicamente. L'analisi del tessuto mostra non solo il tipo di tumore, ma anche quanto appaiono aggressive le cellule tumorali, quanto in profondità il tumore è penetrato nella parete vescicale e se la muscolatura vescicale è coinvolta. In presenza di determinati reperti è necessaria, dopo alcune settimane, una seconda resezione, per escludere tessuto tumorale residuo e valutare più affidabilmente la profondità di infiltrazione.
Instillazione precoce. In caso di tumore verosimilmente superficiale con rischio di recidiva basso o medio selezionato, subito dopo la TUR-V può essere instillato una sola volta in vescica un farmaco come la mitomicina, per distruggere cellule tumorali libere o residue. Viene eseguita solo in assenza di indizi di lesione vescicale, sanguinamento importante o altre controindicazioni.
Trattamento in base allo stadio tumorale: non muscolo-invasivo o muscolo-invasivo
Per il proseguimento del trattamento è determinante se il tumore ha raggiunto o meno lo strato muscolare della vescica.
Carcinoma della vescica non muscolo-invasivo (NMIBC). Circa tre quarti dei carcinomi della vescica vengono diagnosticati in questo stadio, in cui il tumore è limitato alla mucosa o allo strato di tessuto connettivo sottostante. Il trattamento successivo dipende dal rischio individuale di recidiva e progressione: in caso di rischio basso, dopo una TUR-V completa ed eventualmente un'instillazione precoce può essere sufficiente inizialmente un follow-up regolare. In caso di rischio medio possono essere indicate instillazioni ripetute di farmaci – a seconda del profilo di rischio individuale una chemioterapia endovescicale o un trattamento con BCG. In caso di tumori aggressivi, di carcinoma in situ o di stadio T1 high grade raccomandiamo di norma una terapia con BCG seguita da un trattamento di mantenimento; in caso di rischio di progressione particolarmente elevato va discussa anche una rimozione precoce della vescica.
Che cos'è la terapia con BCG? Il BCG (Bacillo di Calmette-Guérin) è un ceppo batterico attenuato, sviluppato originariamente come vaccino vivo contro la tubercolosi. Nel cancro della vescica non viene tuttavia somministrato come vaccinazione, bensì come immunoterapia locale instillata direttamente in vescica tramite un sottile catetere: il contatto con il BCG scatena nella mucosa vescicale una reazione immunitaria mirata contro le cellule tumorali residue. Il trattamento inizia solitamente con sei instillazioni settimanali, seguite da una terapia di mantenimento della durata di uno-tre anni. Possono comparire temporaneamente disturbi come bisogno frequente di urinare, bruciore alla minzione, sangue nelle urine o sintomi simil-influenzali; per questo accompagniamo e monitoriamo il trattamento con attenzione.
Carcinoma della vescica muscolo-invasivo (MIBC). Quando il tumore è penetrato nello strato muscolare della parete vescicale, esiste un rischio maggiore che la malattia si diffonda oltre la vescica. Il trattamento viene pianificato individualmente e richiede una stretta collaborazione tra urologia, oncologia medica, radiologia, radio-oncologia e patologia; presentiamo le pazienti e i pazienti interessati al tumor board uro-oncologico dell'Ospedale Cantonale di Lucerna. Nelle persone idonee a una chemioterapia a base di cisplatino e a un'immunoterapia, le attuali linee guida europee raccomandano una chemio-immunoterapia perioperatoria: prima dell'asportazione radicale della vescica viene somministrata una combinazione di gemcitabina e cisplatino insieme all'inibitore del checkpoint immunitario durvalumab; dopo l'intervento il trattamento con durvalumab viene proseguito per un periodo limitato. L'obiettivo è ridurre le dimensioni del tumore già prima dell'intervento, contrastare precocemente eventuali micrometastasi non visibili, ridurre così il rischio di una successiva recidiva e migliorare le probabilità di guarigione a lungo termine. La possibilità di ricorrere a questo trattamento dipende, tra l'altro, dalla funzionalità renale, dallo stato di salute generale, da eventuali malattie concomitanti e da controindicazioni individuali all'immunoterapia.
Alla base di questo concetto terapeutico vi è lo studio internazionale randomizzato di fase III NIAGARA, condotto su oltre 1'000 pazienti con carcinoma della vescica muscolo-invasivo: dopo due anni, circa il 68% delle persone trattate con durvalumab era senza un evento patologico definito, contro circa il 60% con il trattamento standard precedente; anche la sopravvivenza globale era migliorata, con circa l'82% contro circa il 75%.
Nella cistectomia radicale vengono asportate la vescica e i relativi linfonodi pelvici; successivamente deve essere creata una nuova forma di derivazione urinaria. A seconda dell'età, dello stato di salute generale, della funzionalità renale, di precedenti interventi e dei desideri personali, si ricorre a un condotto ileale (derivazione dell'urina tramite un segmento di intestino tenue verso un'apertura sulla cute addominale con sacca di raccolta), a una neovescica ortotopica (un serbatoio urinario formato dall'intestino tenue e collegato all'uretra) oppure ad altre procedure di derivazione continenti o interne; i vantaggi e gli svantaggi dei diversi metodi vengono discussi in modo dettagliato e individuale prima dell'intervento.
In pazienti accuratamente selezionati, un trattamento trimodale di conservazione vescicale – costituito da una TUR-V quanto più completa possibile, una radioterapia della vescica e una chemioterapia concomitante – può rappresentare un'alternativa curativa alla rimozione della vescica. I presupposti sono una situazione tumorale adeguata, una vescica sufficientemente funzionante e la disponibilità a un follow-up attento e a lungo termine; se il tumore non risponde completamente al trattamento o si ripresenta, può rendersi necessaria una successiva rimozione della vescica.
Follow-up
I carcinomi uroteliali possono ripresentarsi nella vescica o in un altro punto delle vie urinarie escretrici; un follow-up strutturato è quindi una componente essenziale del trattamento. A seconda dello stadio tumorale e del gruppo di rischio, esso comprende cistoscopie flessibili regolari, citologie urinarie, esami ecografici e di imaging di sezione, controlli della funzionalità renale, se necessario esami delle vie urinarie superiori, nonché consulenza e supporto per smettere di fumare. Gli intervalli di controllo vengono adattati individualmente al rischio di recidiva e progressione.
La diagnosi di un carcinoma della vescica comporta per le persone colpite e per i loro familiari molte domande. Accompagniamo le nostre pazienti e i nostri pazienti in tutte le fasi della malattia – dal primo accertamento alla pianificazione terapeutica fino al follow-up a lungo termine – e coordiniamo, se necessario, il trattamento in ospedale o in un centro specializzato, per garantire un flusso di informazioni continuo tra tutte le discipline coinvolte.