Le carcinome de la vessie est une affection maligne de la vessie. Dans la plupart des cas, la tumeur se développe à partir de l'urothélium, le revêtement interne des voies urinaires excrétrices – ce tissu se retrouve aussi dans le bassinet du rein, les uretères et certaines parties de l'urètre, si bien que les carcinomes urothéliaux peuvent en principe apparaître dans l'ensemble de l'appareil urinaire, le plus souvent toutefois dans la vessie. En Suisse, environ 1'400 personnes développent chaque année un cancer de la vessie et environ 600 en meurent chaque année. Environ 70 % des personnes touchées sont des hommes, et le risque de la maladie augmente nettement avec l'âge : la majorité des patientes et patients ont plus de 70 ans au moment du diagnostic.
Facteurs de risque : pourquoi le tabac nuit à la vessie
La vessie stocke pendant plusieurs heures l'urine produite par les reins. Les substances cancérigènes absorbées par exemple par les poumons puis éliminées par les reins peuvent ainsi agir de manière prolongée et concentrée sur la muqueuse vésicale. Le principal facteur de risque évitable est le tabagisme, responsable d'environ la moitié de tous les carcinomes de la vessie. Un arrêt du tabac reste bénéfique même après un diagnostic de cancer : la poursuite du tabagisme est associée à un risque accru de récidive, de progression de la maladie et de mortalité liée à la tumeur.
D'autres facteurs de risque possibles sont une exposition professionnelle prolongée aux amines aromatiques (par exemple dans certains secteurs de l'industrie des colorants, du caoutchouc, du métal ou de la chimie), des radiothérapies antérieures ou certaines chimiothérapies au niveau du bassin, des irritations chroniques de la vessie dues à une sonde à demeure de longue durée, ainsi que – dans les zones d'endémie – des infections par le parasite Schistosoma haematobium (bilharziose). Les irritations chroniques et la bilharziose sont notamment associées au carcinome épidermoïde de la vessie, rare en Europe.
Signe d'alerte principal : la présence visible de sang dans les urines
Le signe d'alerte le plus fréquent est la présence visible de sang dans les urines, en particulier lorsqu'elle est indolore et que l'urine prend une couleur rose, rouge ou brun foncé. Même si cette présence de sang n'apparaît qu'une seule fois et disparaît ensuite complètement, elle doit être rapidement explorée sur le plan urologique : une hématurie a souvent des causes bénignes telles qu'une infection urinaire, des calculs urinaires ou une hypertrophie de la prostate, mais une tumeur des voies urinaires doit être exclue de manière fiable.
Plus rarement, on observe un besoin d'uriner fréquent ou soudainement impérieux, des brûlures ou des douleurs à la miction, des infections urinaires apparentes à répétition, ou des douleurs indéterminées dans le bas-ventre ou le flanc. Un carcinome in situ (CIS) plan peut en particulier provoquer des troubles irritatifs marqués sans être immédiatement visible à l'imagerie.
Diagnostic et premier traitement
L'examen le plus important est la cystoscopie flexible : un instrument fin et souple est introduit sous anesthésie locale par l'urètre jusque dans la vessie. L'examen ne dure généralement que quelques minutes et peut être réalisé en ambulatoire dans notre cabinet. Selon la situation individuelle, un examen et une culture d'urine, une cytologie urinaire, une échographie des reins et de la vessie, une uro-scanner ou, en cas de tumeur invasive, un examen d'imagerie en coupes complémentaire pour évaluer les ganglions lymphatiques et d'éventuelles métastases peuvent s'avérer nécessaires.
Si la cystoscopie révèle un résultat suspect, une résection transurétrale de la vessie (RTU-V) est généralement réalisée sous anesthésie générale ou régionale : la tumeur est retirée par l'urètre puis analysée histologiquement. L'analyse tissulaire révèle non seulement le type de tumeur, mais aussi son degré d'agressivité, la profondeur de son infiltration dans la paroi vésicale et l'atteinte éventuelle du muscle vésical. Dans certains cas, une deuxième résection est nécessaire après quelques semaines afin d'exclure tout tissu tumoral résiduel et d'évaluer plus fiablement la profondeur d'infiltration.
Instillation précoce. En cas de tumeur vraisemblablement superficielle avec un risque de récidive faible ou moyen sélectionné, un médicament tel que la mitomycine peut être instillé une seule fois dans la vessie immédiatement après la RTU-V afin de détruire les cellules tumorales flottantes ou résiduelles. Elle n'est réalisée qu'en l'absence d'indices de lésion vésicale, de saignement important ou d'autres contre-indications.
Traitement selon le stade tumoral : non infiltrant ou infiltrant le muscle
La suite du traitement dépend essentiellement du fait que la tumeur ait atteint ou non la couche musculaire de la vessie.
Carcinome de la vessie non infiltrant le muscle (NMIBC). Environ trois quarts des carcinomes de la vessie sont diagnostiqués à ce stade, où la tumeur reste limitée à la muqueuse ou à la couche conjonctive sous-jacente. Le traitement ultérieur dépend du risque individuel de récidive et de progression : en cas de risque faible, une surveillance régulière peut suffire après une RTU-V complète et, le cas échéant, une instillation précoce. En cas de risque moyen, des instillations médicamenteuses répétées – une chimiothérapie intravésicale ou un traitement par BCG selon le profil de risque individuel – peuvent être indiquées. En cas de tumeurs agressives, de carcinome in situ ou de stade T1 de haut grade, nous recommandons généralement une thérapie BCG suivie d'un traitement d'entretien ; en cas de risque de progression particulièrement élevé, une ablation précoce de la vessie doit également être discutée.
Qu'est-ce que la thérapie BCG ? Le BCG (bacille de Calmette-Guérin) est une souche bactérienne atténuée, développée à l'origine comme vaccin vivant contre la tuberculose. Dans le cancer de la vessie, il n'est toutefois pas administré comme vaccin, mais comme immunothérapie locale instillée directement dans la vessie au moyen d'une fine sonde : le contact avec le BCG déclenche dans la muqueuse vésicale une réaction immunitaire ciblée contre les cellules tumorales résiduelles. Le traitement débute généralement par six instillations hebdomadaires, suivies d'un traitement d'entretien pendant un à trois ans. Des troubles passagers tels qu'un besoin fréquent d'uriner, des brûlures à la miction, du sang dans les urines ou des symptômes pseudo-grippaux peuvent survenir ; c'est pourquoi nous accompagnons et surveillons étroitement ce traitement.
Carcinome de la vessie infiltrant le muscle (MIBC). Lorsque la tumeur a envahi la couche musculaire de la paroi vésicale, le risque que la maladie s'étende au-delà de la vessie est accru. Le traitement est planifié individuellement et nécessite une étroite collaboration entre urologie, oncologie médicale, radiologie, radio-oncologie et pathologie ; nous présentons les patientes et patients concernés au tumor board uro-oncologique de l'Hôpital cantonal de Lucerne. Chez les personnes éligibles à une chimiothérapie à base de cisplatine et à une immunothérapie, les directives européennes actuelles recommandent une chimio-immunothérapie périopératoire : avant l'ablation radicale de la vessie, une association de gemcitabine et de cisplatine est administrée avec l'inhibiteur de point de contrôle immunitaire durvalumab ; après l'opération, le traitement par durvalumab est poursuivi pendant une période limitée. L'objectif est de réduire la taille de la tumeur avant l'opération, de traiter précocement les micrométastases non visibles, de réduire ainsi le risque de récidive ultérieure et d'améliorer les chances de guérison à long terme. La possibilité de recourir à ce traitement dépend notamment de la fonction rénale, de l'état de santé général, d'éventuelles maladies associées et de contre-indications individuelles à l'immunothérapie.
Ce concept thérapeutique repose sur l'étude internationale randomisée de phase III NIAGARA, menée auprès de plus de 1'000 patientes et patients atteints d'un carcinome de la vessie infiltrant le muscle : après deux ans, environ 68 % des personnes traitées par durvalumab n'avaient présenté aucun événement pathologique défini, contre environ 60 % sous le traitement standard antérieur ; la survie globale était également améliorée, avec environ 82 % contre environ 75 %.
Lors de la cystectomie radicale, la vessie et les ganglions lymphatiques pelviens correspondants sont retirés ; une nouvelle forme de dérivation urinaire doit ensuite être créée. Selon l'âge, l'état de santé général, la fonction rénale, les opérations antérieures et les souhaits personnels, on recourt à une conduite iléale (dérivation de l'urine par un segment d'intestin grêle vers un orifice cutané abdominal avec poche de recueil), à une néovessie orthotopique (un réservoir urinaire formé à partir de l'intestin grêle et raccordé à l'urètre) ou à d'autres procédés de dérivation continents ou internes ; les avantages et inconvénients des différentes méthodes sont discutés en détail et individuellement avant l'opération.
Chez des patientes et patients soigneusement sélectionnés, un traitement trimodal de préservation vésicale – associant une RTU-V aussi complète que possible, une radiothérapie de la vessie et une chimiothérapie concomitante – peut constituer une alternative curative à l'ablation de la vessie. Les conditions requises sont une situation tumorale adaptée, une vessie suffisamment fonctionnelle et la disposition à un suivi étroit et à long terme ; si la tumeur ne répond pas complètement au traitement ou récidive, une ablation ultérieure de la vessie peut devenir nécessaire.
Suivi
Les carcinomes urothéliaux peuvent réapparaître dans la vessie ou ailleurs dans les voies urinaires excrétrices ; un suivi structuré fait donc partie intégrante du traitement. Selon le stade tumoral et le groupe de risque, il comprend des cystoscopies flexibles régulières, des cytologies urinaires, des échographies et examens d'imagerie en coupes, des contrôles de la fonction rénale, si nécessaire des examens des voies urinaires supérieures, ainsi qu'un conseil et un accompagnement pour l'arrêt du tabac. Les intervalles de contrôle sont adaptés individuellement au risque de récidive et de progression.
Le diagnostic d'un carcinome de la vessie s'accompagne, pour les personnes concernées comme pour leurs proches, de nombreuses questions. Nous accompagnons nos patientes et patients à travers toutes les phases de la maladie – du premier bilan à la planification thérapeutique jusqu'au suivi à long terme – et coordonnons, si nécessaire, la prise en charge à l'hôpital ou dans un centre spécialisé, afin d'assurer une circulation fluide de l'information entre toutes les disciplines impliquées.