Das Harnblasenkarzinom ist eine bösartige Erkrankung der Harnblase. In den meisten Fällen entsteht der Tumor aus dem Urothel, der inneren Auskleidung der ableitenden Harnwege – dieses Gewebe findet sich auch im Nierenbecken, in den Harnleitern und in Teilen der Harnröhre, sodass Urothelkarzinome grundsätzlich im gesamten Harntrakt auftreten können, am häufigsten jedoch in der Harnblase. In der Schweiz erkranken jährlich rund 1'400 Menschen an Harnblasenkrebs, etwa 600 sterben jährlich an den Folgen. Rund 70 Prozent der Betroffenen sind Männer, und das Erkrankungsrisiko nimmt mit dem Alter deutlich zu – die Mehrheit der Patientinnen und Patienten ist bei Diagnosestellung über 70 Jahre alt.
Risikofaktoren: weshalb Rauchen der Harnblase schadet
Die Harnblase speichert den von den Nieren produzierten Urin über mehrere Stunden. Krebserregende Substanzen, die etwa über die Lunge aufgenommen und über die Nieren ausgeschieden werden, können deshalb längere Zeit in konzentrierter Form auf die Blasenschleimhaut einwirken. Der wichtigste vermeidbare Risikofaktor ist das Rauchen, das für rund die Hälfte aller Harnblasenkarzinome mitverantwortlich ist. Auch nach einer Krebsdiagnose lohnt sich ein Rauchstopp: Fortgesetztes Rauchen ist mit einem erhöhten Risiko für Rückfälle, ein Fortschreiten der Erkrankung und eine höhere tumorbedingte Sterblichkeit verbunden.
Weitere mögliche Risikofaktoren sind eine langjährige berufliche Exposition gegenüber aromatischen Aminen (etwa in der Farb-, Gummi-, Metall- oder chemischen Industrie), vorausgegangene Bestrahlungen oder bestimmte Chemotherapien im Beckenbereich, chronische Reizzustände der Harnblase durch langjährige Dauerkatheter sowie – in Endemiegebieten – Infektionen mit dem Parasiten Schistosoma haematobium (Bilharziose). Chronische Reizzustände und eine Bilharziose sind insbesondere mit dem in Europa seltenen Plattenepithelkarzinom der Harnblase verbunden.
Warnzeichen: sichtbares Blut im Urin
Das häufigste Warnzeichen ist sichtbares Blut im Urin, insbesondere wenn es schmerzlos auftritt und der Urin rosa, rot oder dunkelbraun verfärbt ist. Auch wenn die Blutbeimengung nur einmalig auftritt und wieder vollständig verschwindet, sollte sie zeitnah urologisch abgeklärt werden: Hinter einer Hämaturie stehen zwar häufig gutartige Ursachen wie ein Harnwegsinfekt, Harnsteine oder eine Prostatavergrösserung, ein Tumor der Harnwege muss jedoch zuverlässig ausgeschlossen werden.
Seltener treten häufiger oder plötzlich starker Harndrang, Brennen oder Schmerzen beim Wasserlassen, wiederkehrende vermeintliche Harnwegsinfekte oder unklare Schmerzen im Unterbauch oder in der Flanke auf. Insbesondere ein flaches Carcinoma in situ (CIS) kann ausgeprägte Reizbeschwerden verursachen, ohne in einer bildgebenden Untersuchung unmittelbar erkennbar zu sein.
Diagnostik und Erstbehandlung
Die wichtigste Untersuchung ist die flexible Zystoskopie: Ein dünnes, bewegliches Instrument wird unter lokaler Betäubung über die Harnröhre in die Harnblase eingeführt. Die Untersuchung dauert meist nur wenige Minuten und kann ambulant in unserer Praxis durchgeführt werden. Abhängig von der individuellen Situation können ergänzend eine Urinuntersuchung und -kultur, eine Urinzytologie, ein Ultraschall der Nieren und Harnblase, eine CT-Urographie oder – bei invasiven Tumoren – eine weiterführende Schnittbilddiagnostik zur Beurteilung von Lymphknoten und möglichen Absiedlungen notwendig sein.
Wird bei der Blasenspiegelung ein verdächtiger Befund entdeckt, erfolgt in der Regel eine transurethrale Resektion der Harnblase (TUR-B) in Narkose oder Regionalanästhesie: Der Tumor wird über die Harnröhre abgetragen und anschliessend feingeweblich untersucht. Die Gewebeanalyse zeigt nicht nur die Tumorart, sondern auch, wie aggressiv die Tumorzellen erscheinen, wie tief der Tumor in die Blasenwand eingedrungen ist und ob die Blasenmuskulatur betroffen ist. Bei bestimmten Befunden ist nach einigen Wochen eine zweite Resektion erforderlich, um verbliebenes Tumorgewebe auszuschliessen und die Eindringtiefe zuverlässiger zu beurteilen.
Frühinstillation. Bei einem vermutlich oberflächlichen Tumor mit niedrigem oder ausgewähltem mittlerem Rückfallrisiko kann unmittelbar nach der TUR-B einmalig ein Medikament wie Mitomycin in die Harnblase eingebracht werden, um frei schwimmende oder verbliebene Tumorzellen zu zerstören. Sie erfolgt nur, wenn keine Hinweise auf eine Blasenverletzung, eine ausgeprägte Blutung oder andere Gegenanzeigen bestehen.
Behandlung nach Tumorstadium: nicht-muskelinvasiv oder muskelinvasiv
Für die weitere Behandlung ist entscheidend, ob der Tumor die Muskelschicht der Harnblase erreicht hat.
Nicht-muskelinvasives Harnblasenkarzinom (NMIBC). Etwa drei Viertel der Harnblasenkarzinome werden in diesem Stadium diagnostiziert, in dem der Tumor auf die Schleimhaut oder die darunterliegende Bindegewebsschicht begrenzt ist. Die weitere Behandlung richtet sich nach dem individuellen Rückfall- und Progressionsrisiko: Bei niedrigem Risiko kann nach vollständiger TUR-B und gegebenenfalls einer Frühinstillation zunächst eine regelmässige Nachsorge ausreichen. Bei mittlerem Risiko können wiederholte Medikamenteninstillationen – abhängig vom individuellen Risikoprofil eine intravesikale Chemotherapie oder eine BCG-Behandlung – sinnvoll sein. Bei aggressiven Tumoren, einem Carcinoma in situ oder einem Tumorstadium T1 high grade empfehlen wir in der Regel eine BCG-Therapie mit anschliessender Erhaltungsbehandlung; bei besonders hohem Progressionsrisiko muss auch eine frühzeitige Entfernung der Harnblase besprochen werden.
Was ist eine BCG-Therapie? BCG (Bacillus Calmette-Guérin) ist ein abgeschwächter Bakterienstamm, der ursprünglich als Lebendimpfstoff gegen Tuberkulose entwickelt wurde. Bei Harnblasenkrebs wird er nicht als Impfung verabreicht, sondern als lokale Immuntherapie über einen dünnen Katheter direkt in die Harnblase eingebracht: Der Kontakt mit BCG löst in der Blasenschleimhaut eine gezielte Immunreaktion gegen verbliebene Tumorzellen aus. Die Behandlung beginnt üblicherweise mit sechs wöchentlichen Instillationen, gefolgt von einer Erhaltungstherapie über ein bis drei Jahre. Vorübergehend können Beschwerden wie häufiger Harndrang, Brennen beim Wasserlassen, Blut im Urin oder grippeähnliche Symptome auftreten, weshalb wir die Behandlung engmaschig begleiten und überwachen.
Muskelinvasives Harnblasenkarzinom (MIBC). Ist der Tumor in die Muskelschicht der Blasenwand eingedrungen, besteht ein erhöhtes Risiko, dass sich die Erkrankung über die Harnblase hinaus ausbreitet. Die Behandlung wird individuell geplant und erfordert eine enge Zusammenarbeit zwischen Urologie, medizinischer Onkologie, Radiologie, Radioonkologie und Pathologie; wir stellen betroffene Patientinnen und Patienten im uroonkologischen Tumorboard des Luzerner Kantonsspitals vor. Bei Eignung für eine cisplatinhaltige Chemotherapie und eine Immuntherapie empfehlen die aktuellen europäischen Leitlinien eine perioperative Chemo-Immuntherapie: Vor der radikalen Entfernung der Harnblase wird eine Kombination aus Gemcitabin und Cisplatin zusammen mit dem Immun-Checkpoint-Inhibitor Durvalumab verabreicht, nach der Operation wird die Behandlung mit Durvalumab für einen begrenzten Zeitraum fortgeführt. Ziel ist es, den Tumor bereits vor der Operation zu verkleinern, nicht sichtbare Mikrometastasen frühzeitig zu bekämpfen und damit das Rückfallrisiko zu senken und die langfristigen Heilungschancen zu verbessern. Ob diese Behandlung infrage kommt, hängt unter anderem von der Nierenfunktion, dem allgemeinen Gesundheitszustand, möglichen Begleiterkrankungen und individuellen Gegenanzeigen gegen eine Immuntherapie ab.
Grundlage dieses Behandlungskonzepts ist die internationale randomisierte Phase-III-Studie NIAGARA mit mehr als 1'000 Patientinnen und Patienten mit muskelinvasivem Harnblasenkarzinom: Nach zwei Jahren waren rund 68 Prozent der mit Durvalumab Behandelten ohne ein definiertes Krankheitsereignis, verglichen mit rund 60 Prozent unter der bisherigen Standardbehandlung; auch das Gesamtüberleben war mit rund 82 gegenüber rund 75 Prozent verbessert.
Bei der radikalen Zystektomie werden die Harnblase und die zugehörigen Beckenlymphknoten entfernt, anschliessend muss eine neue Form der Harnableitung geschaffen werden. Je nach Alter, allgemeinem Gesundheitszustand, Nierenfunktion, vorausgegangenen Operationen und persönlichen Wünschen kommen dafür ein Ileum-Conduit (Urinableitung über ein Dünndarmsegment zu einer Öffnung an der Bauchhaut mit Beutel), eine orthotope Neoblase (ein aus Dünndarm gebildetes, an die Harnröhre angeschlossenes Urinreservoir) oder weitere kontinente bzw. interne Ableitungsverfahren infrage; die Vor- und Nachteile besprechen wir vor der Operation ausführlich und individuell.
Bei sorgfältig ausgewählten Patientinnen und Patienten kann eine trimodale blasenerhaltende Therapie – bestehend aus einer möglichst vollständigen TUR-B, einer Strahlentherapie der Harnblase und einer begleitenden Chemotherapie – eine kurative Alternative zur Entfernung der Harnblase darstellen. Voraussetzungen sind eine geeignete Tumorsituation, eine ausreichend funktionierende Harnblase und die Bereitschaft zu einer engmaschigen, langfristigen Nachsorge; spricht der Tumor nicht vollständig an oder tritt er erneut auf, kann eine spätere Entfernung der Harnblase notwendig werden.
Nachsorge
Urothelkarzinome können erneut in der Harnblase oder an anderer Stelle des ableitenden Harntrakts auftreten, weshalb eine strukturierte Nachsorge ein wesentlicher Bestandteil der Behandlung ist. Abhängig von Tumorstadium und Risikogruppe umfasst sie regelmässige flexible Blasenspiegelungen, Urinzytologien, Ultraschall- und Schnittbilduntersuchungen, Kontrollen der Nierenfunktion, bei Bedarf Untersuchungen der oberen Harnwege sowie Beratung und Unterstützung beim Rauchstopp. Die Untersuchungsabstände passen wir individuell an das Rückfall- und Progressionsrisiko an.
Die Diagnose eines Harnblasenkarzinoms ist für Betroffene und Angehörige mit vielen Fragen verbunden. Wir begleiten unsere Patientinnen und Patienten durch alle Phasen der Erkrankung – von der ersten Abklärung über die Therapieplanung bis zur langfristigen Nachsorge – und koordinieren bei Bedarf die Behandlung im Spital oder in einem spezialisierten Zentrum, um einen lückenlosen Informationsfluss zwischen allen beteiligten Fachdisziplinen sicherzustellen.