Il carcinoma a cellule renali è un tumore maligno che origina dalle cellule del tessuto renale vero e proprio – da non confondere con il carcinoma uroteliale della pelvi renale o dell'uretere, che si sviluppa dalla mucosa delle vie urinarie escretrici e viene diagnosticato e trattato in modo diverso. In Svizzera si ammalano ogni anno circa 1'200 persone di cancro al rene; il carcinoma a cellule renali rappresenta circa l'85-90% dei tumori renali maligni e circa due terzi delle persone colpite sono uomini. La malattia si manifesta prevalentemente in età avanzata – quasi la metà delle pazienti e dei pazienti ha 70 anni o più al momento della diagnosi – e ogni anno in Svizzera circa 300 persone muoiono a causa delle sue conseguenze.
Spesso un riscontro occasionale
I piccoli tumori renali di norma non causano disturbi e vengono quindi oggi spesso scoperti casualmente durante un'ecografia, una tomografia computerizzata o una risonanza magnetica eseguita per un altro motivo. Grazie all'imaging moderno, molti tumori renali vengono individuati già in uno stadio precoce e ben trattabile.
Un tumore renale più avanzato può invece manifestarsi con sangue visibile o non visibile nelle urine, dolori persistenti al fianco, una massa palpabile nella regione addominale o del fianco, perdita di peso involontaria, marcata stanchezza, febbre ricorrente o sudorazioni notturne, nonché anemia o altri valori di laboratorio alterati. Questi disturbi possono avere numerose altre cause, ma la presenza di sangue visibile nelle urine deve sempre essere chiarita tempestivamente dal punto di vista urologico.
Fattori di rischio
La causa esatta di un carcinoma a cellule renali non può di norma essere individuata nel singolo caso. Tra i principali fattori di rischio modificabili figurano il fumo, un forte sovrappeso, l'ipertensione arteriosa nonché la scarsa attività fisica e le malattie metaboliche a essa correlate. Ulteriori fattori di rischio sono una funzionalità renale cronicamente ridotta, un trattamento dialitico di lunga durata, cisti renali acquisite in caso di insufficienza renale cronica, una familiarità per il cancro al rene, nonché rari sindromi tumorali ereditarie come la sindrome di von Hippel-Lindau. Una consulenza genetica può essere utile in particolare in caso di malattia insorta in giovane età, di tumori renali bilaterali o multipli, oppure in presenza di un'anamnesi familiare significativa.
Diagnostica
Se l'ecografia rileva una massa renale di natura incerta, si esegue di norma un ulteriore imaging con mezzo di contrasto: a seconda della situazione individuale, una tomografia computerizzata dell'addome con mezzo di contrasto, una risonanza magnetica del rene, un imaging del torace, un controllo della funzionalità renale, un emocromo con valori epatici e altri esami di laboratorio, oppure un'ecografia dei reni e delle vie urinarie escretrici. Sulla base dell'imaging è possibile valutare dimensione, posizione e vascolarizzazione del tumore, nonché il suo rapporto con i vasi renali, la pelvi renale e gli organi circostanti. Non ogni massa renale è maligna: in particolare nei piccoli tumori renali può trattarsi anche di un oncocitoma benigno, di un angiomiolipoma o di una cisti renale complessa.
È necessaria una biopsia del tumore renale? Un prelievo di tessuto prima di un intervento chirurgico al rene non è di norma necessario, poiché soprattutto la risonanza magnetica ha fatto enormi progressi negli ultimi anni. Una biopsia mirata prima dell'intervento può tuttavia essere utile in caso di imaging poco chiaro, prima di un trattamento ablativo locale o di una terapia farmacologica antitumorale, in caso di sorveglianza attiva pianificata quando il risultato influenza la decisione, oppure quando si sospetta una metastasi o un'altra malattia tumorale. Prima di un'ablazione termica, la diagnosi dovrebbe essere confermata mediante una biopsia percutanea preliminare.
Trattamento del carcinoma a cellule renali localmente limitato
Il trattamento non dipende solo dalle dimensioni del tumore, ma anche dalla sua esatta posizione, dal rapporto con i vasi e la pelvi renale, dalla funzionalità renale, dall'età, dalle malattie concomitanti e dai desideri personali della persona interessata.
Asportazione del tumore con conservazione del rene. Nei tumori piccoli e tecnicamente idonei, la resezione parziale del rene (nefrectomia parziale) è il trattamento di scelta: il tumore viene asportato preservando quanto più possibile il tessuto renale sano. L'intervento può essere eseguito a cielo aperto, laparoscopicamente o con assistenza robotica; la nefrectomia parziale robot-assistita consente un'asportazione precisa del tumore e la successiva ricostruzione del rene attraverso piccole incisioni cutanee. La conservazione del tessuto renale sano è particolarmente importante in caso di funzionalità renale ridotta, rene unico, tumori renali bilaterali, rischio aumentato di una futura malattia renale, oppure in pazienti più giovani. Nei tumori localmente limitati fino a sette centimetri si punta a una resezione parziale, a condizione che sia tecnicamente fattibile e oncologicamente sicura.
Asportazione completa del rene. Nei tumori più grandi, di localizzazione centrale o localmente avanzati, un intervento con conservazione dell'organo può non essere tecnicamente sensato o oncologicamente sicuro. In questi casi si esegue una nefrectomia radicale, ossia l'asportazione completa del rene interessato, eseguita a seconda del reperto per via laparoscopica, robot-assistita o a cielo aperto. La ghiandola surrenale e i linfonodi regionali non vengono asportati sistematicamente; un'asportazione viene eseguita in particolare quando l'imaging o il reperto intraoperatorio fanno sospettare un coinvolgimento tumorale.
Sorveglianza attiva. Non ogni piccolo tumore renale deve essere trattato immediatamente. In particolare nelle persone anziane, in presenza di importanti malattie concomitanti o di un'aspettativa di vita limitata, può essere indicata una sorveglianza attiva, nella quale il tumore viene controllato regolarmente mediante ecografia, TC o RM; il trattamento viene avviato se il tumore cresce in modo rilevante o se compaiono altri segni di progressione. Questa strategia può essere presa in considerazione in particolare per i piccoli tumori fino a quattro centimetri, quando il rischio del trattamento è maggiore rispetto al pericolo immediato rappresentato dal tumore. La sorveglianza attiva non significa ignorare il reperto, ma costituisce una strategia terapeutica scelta consapevolmente, con intervalli di controllo definiti.
Trattamento ablativo locale. Nei piccoli tumori renali, in situazioni selezionate può essere eseguita una distruzione tumorale locale guidata dall'imaging tramite radiologia interventistica: crioablazione (distruzione mediante congelamento controllato), ablazione con radiofrequenza (distruzione mediante calore) o ablazione con microonde (sviluppo di calore tramite energia elettromagnetica). Il trattamento avviene per lo più per via percutanea: sotto guida TC o ecografica, una sonda speciale viene fatta avanzare attraverso la cute fino al tumore. Un'ablazione è indicata in particolare nei piccoli tumori e nelle pazienti e nei pazienti per i quali un intervento chirurgico rappresenterebbe un rischio maggiore a causa dell'età, di malattie concomitanti o di una funzionalità renale ridotta. Poiché i dati a lungo termine sono meno completi rispetto alla resezione parziale chirurgica e il rischio di un trattamento incompleto aumenta con le dimensioni del tumore, l'ablazione con radiofrequenza non è raccomandata di routine per tumori superiori a tre centimetri, così come la crioablazione per tumori superiori a quattro centimetri.
Radioterapia stereotassica (SBRT/SABR). Con la radioterapia stereotassica corporea è possibile indirizzare dall'esterno una dose elevata di radiazioni in una o poche sedute, con precisione millimetrica sul tumore, senza intervento chirurgico né introduzione di sonde, risparmiando il più possibile il tessuto sano circostante. Questa opzione è indicata soprattutto per pazienti anziani o multimorbidi con un tumore renale localmente limitato che necessita di trattamento, nei quali non sono possibili o sostenibili né un intervento chirurgico né un'ablazione crio- o a radiofrequenza. Poiché i dati comparativi a lungo termine rispetto alla resezione parziale e alle tecniche di ablazione termica sono ancora limitati, la SBRT non viene attualmente impiegata come trattamento standard per tutti i tumori renali; la decisione viene presa individualmente, preferibilmente nell'ambito del tumor board interdisciplinare.
Trattamento aggiuntivo dopo l'intervento. Nella maggior parte dei piccoli carcinomi a cellule renali completamente asportati non è necessario alcun trattamento farmacologico aggiuntivo. In caso di carcinoma a cellule chiare con rischio aumentato di recidiva, dopo l'intervento può essere presa in considerazione un'immunoterapia di durata limitata con pembrolizumab – sono determinanti, tra l'altro, lo stadio tumorale, il grado di differenziazione, lo stato linfonodale e altri fattori di rischio istologici. Il possibile beneficio, il rischio di ipertrattamento e gli effetti collaterali immuno-mediati vengono discussi individualmente; la decisione viene presa di norma nell'ambito del tumor board interdisciplinare.
Carcinoma a cellule renali avanzato e prognosi
Se la malattia si è diffusa oltre il rene, oggi sono disponibili efficaci terapie sistemiche moderne: combinazioni di diversi inibitori del checkpoint immunitario, combinazioni di immunoterapia e inibitori mirati delle tirosin-chinasi, terapie farmacologiche mirate, nonché il trattamento locale di singole metastasi mediante chirurgia, ablazione o radioterapia stereotassica. La chemioterapia classica non svolge alcun ruolo nel carcinoma a cellule renali. Il trattamento dipende dal tipo istologico del tumore, dall'estensione della malattia, dallo stato generale e dal gruppo di rischio individuale.
La prognosi dipende in modo determinante dallo stadio in cui la malattia viene individuata. Se il tumore è limitato al rene e può essere asportato completamente, le probabilità di guarigione a lungo termine sono molto buone. In caso di malattia metastatica, una guarigione duratura è meno spesso possibile, ma le moderne immunoterapie e i farmaci mirati hanno notevolmente migliorato le possibilità di trattamento e la prognosi negli ultimi anni.
Follow-up
Il follow-up dipende dallo stadio tumorale, dal reperto istologico, dal trattamento scelto e dal rischio individuale di recidiva. Può comprendere controlli clinici, il controllo della funzionalità renale e della pressione arteriosa, esami di laboratorio, esami TC o RM dell'addome, un imaging del torace, il monitoraggio del rene residuo o parzialmente operato, nonché, in caso di funzionalità renale ridotta, una co-gestione nefrologica. Nei piccoli tumori a basso rischio di recidiva sono sufficienti controlli meno intensivi; nei tumori aggressivi o localmente avanzati viene eseguito un follow-up più ravvicinato e a più lungo termine. Oltre al riconoscimento precoce di una recidiva, un obiettivo essenziale è la conservazione a lungo termine della funzionalità renale.
Il nostro obiettivo è unire un trattamento oncologicamente sicuro alla miglior conservazione possibile della funzionalità renale e della qualità di vita. Se è necessario un intervento chirurgico, un trattamento radiologico interventistico, una radioterapia o una terapia farmacologica antitumorale, coordiniamo il trattamento interdisciplinare e restiamo a disposizione come referenti urologici personali sia durante la terapia sia nel follow-up a lungo termine.