Le carcinome à cellules rénales est une tumeur maligne qui se développe à partir des cellules du tissu rénal proprement dit – à ne pas confondre avec le carcinome urothélial du bassinet du rein ou de l'uretère, qui se développe à partir de la muqueuse des voies urinaires excrétrices et se diagnostique et se traite différemment. En Suisse, environ 1'200 personnes développent chaque année un cancer du rein, le carcinome à cellules rénales représentant environ 85 à 90 % des tumeurs rénales malignes ; environ deux tiers des personnes touchées sont des hommes. La maladie survient surtout à un âge avancé – près de la moitié des patientes et patients ont 70 ans ou plus au moment du diagnostic – et environ 300 personnes en meurent chaque année en Suisse.
Souvent une découverte fortuite
Les petites tumeurs rénales ne provoquent généralement aucun symptôme et sont donc aujourd'hui souvent découvertes fortuitement lors d'une échographie, d'une tomodensitométrie ou d'une IRM réalisée pour une autre raison. Grâce à l'imagerie moderne, de nombreuses tumeurs rénales sont désormais détectées à un stade précoce et facilement traitable.
Une tumeur rénale plus avancée peut en revanche se manifester par la présence de sang visible ou invisible dans les urines, des douleurs persistantes dans le flanc, une masse palpable dans l'abdomen ou le flanc, une perte de poids involontaire, une fatigue marquée, de la fièvre récurrente ou des sueurs nocturnes, ainsi qu'une anémie ou d'autres valeurs de laboratoire anormales. Ces symptômes peuvent avoir de nombreuses autres causes, mais la présence de sang visible dans les urines doit toujours être explorée rapidement sur le plan urologique.
Facteurs de risque
La cause précise d'un carcinome à cellules rénales ne peut généralement pas être déterminée chez une personne donnée. Parmi les principaux facteurs de risque modifiables figurent le tabagisme, un surpoids important, l'hypertension artérielle ainsi que le manque d'activité physique et les maladies métaboliques qui y sont associées. D'autres facteurs de risque sont une insuffisance rénale chronique, une dialyse de longue durée, des kystes rénaux acquis en cas d'insuffisance rénale chronique, une prédisposition familiale au cancer du rein ainsi que de rares syndromes tumoraux héréditaires tels que le syndrome de Von Hippel-Lindau. Un conseil génétique peut être utile en particulier en cas de maladie survenant à un jeune âge, de tumeurs rénales bilatérales ou multiples, ou d'antécédents familiaux marquants.
Diagnostic
Si une échographie révèle une masse rénale de nature incertaine, une imagerie complémentaire avec produit de contraste est généralement réalisée : selon la situation individuelle, une tomodensitométrie abdominale avec produit de contraste, une IRM du rein, une imagerie thoracique, un contrôle de la fonction rénale, une formule sanguine avec bilan hépatique et d'autres analyses de laboratoire, ou une échographie des reins et des voies urinaires excrétrices. L'imagerie permet d'évaluer la taille, la localisation et la vascularisation de la tumeur, ainsi que ses rapports avec les vaisseaux rénaux, le bassinet et les organes environnants. Toute masse rénale n'est pas nécessairement maligne : en particulier pour les petites tumeurs rénales, il peut aussi s'agir d'un oncocytome bénin, d'un angiomyolipome ou d'un kyste rénal complexe.
Une biopsie de la tumeur rénale est-elle nécessaire ? Un prélèvement tissulaire n'est généralement pas nécessaire avant une opération du rein, l'IRM en particulier ayant fait d'énormes progrès ces dernières années. Une biopsie ciblée avant l'opération peut toutefois être utile en cas d'imagerie peu claire, avant un traitement ablatif local ou une thérapie médicamenteuse, en cas de surveillance active planifiée lorsque le résultat influence la décision, ou en cas de suspicion de métastase ou d'une autre maladie tumorale. Avant une ablation thermique, le diagnostic doit être confirmé par une biopsie percutanée préalable.
Traitement du carcinome à cellules rénales localisé
Le traitement ne dépend pas uniquement de la taille de la tumeur, mais aussi de sa localisation précise, de ses rapports avec les vaisseaux et le bassinet, de la fonction rénale, de l'âge, des maladies associées et des souhaits personnels de la personne concernée.
Ablation de la tumeur avec préservation du rein. Pour les tumeurs petites et techniquement adaptées, la néphrectomie partielle est le traitement de choix : la tumeur est retirée tout en préservant autant que possible de tissu rénal sain. L'opération peut être réalisée à ciel ouvert, par laparoscopie ou assistée par robot ; la néphrectomie partielle assistée par robot permet une ablation précise de la tumeur puis une reconstruction du rein par de petites incisions cutanées. La préservation du tissu rénal sain est particulièrement importante en cas de fonction rénale réduite, de rein unique, de tumeurs rénales bilatérales, d'un risque accru de maladie rénale ultérieure, ou chez les patientes et patients plus jeunes. Pour les tumeurs localisées jusqu'à sept centimètres, une néphrectomie partielle est visée, pour autant qu'elle soit techniquement réalisable et oncologiquement sûre.
Ablation complète du rein. Pour les tumeurs plus volumineuses, centrales ou localement avancées, une opération préservant l'organe peut ne pas être techniquement judicieuse ou oncologiquement sûre. Dans ces cas, une néphrectomie radicale est réalisée, c'est-à-dire l'ablation complète du rein concerné, par laparoscopie, assistée par robot ou à ciel ouvert selon le résultat. La glande surrénale et les ganglions lymphatiques régionaux ne sont pas systématiquement retirés ; une ablation est réalisée notamment lorsque l'imagerie ou les constatations peropératoires font suspecter une atteinte tumorale.
Surveillance active. Toute petite tumeur rénale ne doit pas être traitée immédiatement. En particulier chez les personnes âgées, en cas de maladies associées importantes ou d'espérance de vie limitée, une surveillance active peut être appropriée : la tumeur est alors contrôlée régulièrement par échographie, CT ou IRM, et un traitement est instauré si la tumeur croît de manière significative ou si d'autres signes de progression apparaissent. Cette stratégie peut notamment être envisagée pour les petites tumeurs jusqu'à quatre centimètres, lorsque le risque du traitement est supérieur au danger immédiat représenté par la tumeur. La surveillance active ne signifie pas ignorer le résultat, mais constitue une stratégie thérapeutique délibérée avec des intervalles de contrôle définis.
Traitement ablatif local. Pour les petites tumeurs rénales, une destruction tumorale locale guidée par l'imagerie peut être réalisée dans certaines situations par la radiologie interventionnelle : cryoablation (destruction par congélation contrôlée), ablation par radiofréquence (destruction par la chaleur) ou ablation par micro-ondes (production de chaleur par énergie électromagnétique). Le traitement est le plus souvent réalisé par voie percutanée : sous contrôle CT ou échographique, une sonde spéciale est introduite à travers la peau jusque dans la tumeur. Une ablation est envisagée notamment pour les petites tumeurs ainsi que pour les patientes et patients pour qui une opération représenterait un risque accru en raison de l'âge, de maladies associées ou d'une fonction rénale réduite. Les données à long terme étant moins complètes que pour la néphrectomie partielle chirurgicale, et le risque de traitement incomplet augmentant avec la taille de la tumeur, l'ablation par radiofréquence n'est pas recommandée en routine pour les tumeurs de plus de trois centimètres, ni la cryoablation pour celles de plus de quatre centimètres.
Radiothérapie stéréotaxique (SBRT/SABR). La radiothérapie corporelle stéréotaxique permet de délivrer une dose élevée de rayonnement en une ou quelques séances, avec une précision millimétrique, depuis l'extérieur, sans opération ni introduction de sonde, tout en ménageant autant que possible les tissus sains environnants. Elle est envisagée surtout pour les patientes et patients âgés ou polymorbides présentant une tumeur rénale localisée nécessitant un traitement, chez qui ni une opération ni une ablation par cryothérapie ou radiofréquence n'est possible ou justifiable. Les données comparatives à long terme par rapport à la néphrectomie partielle et aux techniques d'ablation thermique restant encore limitées, la SBRT n'est actuellement pas utilisée comme traitement standard pour toutes les tumeurs rénales ; la décision est prise individuellement, de préférence au sein d'un tumor board interdisciplinaire.
Traitement complémentaire après l'opération. Pour la plupart des petits carcinomes à cellules rénales complètement retirés, aucun traitement médicamenteux complémentaire n'est nécessaire. En cas de carcinome à cellules claires avec un risque accru de récidive, une immunothérapie de durée limitée par pembrolizumab peut être envisagée après l'opération – le stade tumoral, le degré de différenciation, le statut ganglionnaire et d'autres facteurs de risque histologiques sont notamment déterminants. Le bénéfice potentiel, le risque de surtraitement et les effets indésirables d'origine immunitaire sont discutés individuellement ; la décision est généralement prise au sein du tumor board interdisciplinaire.
Carcinome à cellules rénales avancé et pronostic
Lorsque la maladie s'est étendue au-delà du rein, des thérapies systémiques modernes efficaces sont aujourd'hui disponibles : associations de différents inhibiteurs de points de contrôle immunitaires, associations d'immunothérapie et d'inhibiteurs ciblés de tyrosine kinase, thérapies médicamenteuses ciblées, ainsi que traitement local de métastases isolées par chirurgie, ablation ou radiothérapie stéréotaxique. La chimiothérapie classique ne joue aucun rôle dans le carcinome à cellules rénales. Le traitement dépend du type histologique de la tumeur, de l'étendue de la maladie, de l'état général et du groupe de risque individuel.
Le pronostic dépend essentiellement du stade auquel la maladie est diagnostiquée. Si la tumeur est limitée au rein et peut être retirée complètement, les chances de guérison à long terme sont très bonnes. En cas de maladie métastatique, une guérison durable est moins souvent possible, mais les immunothérapies modernes et les médicaments ciblés ont nettement amélioré les possibilités de traitement et le pronostic ces dernières années.
Suivi
Le suivi dépend du stade tumoral, des constatations histologiques, du traitement choisi et du risque individuel de récidive. Il peut comprendre des contrôles cliniques, un contrôle de la fonction rénale et de la tension artérielle, des analyses de laboratoire, des examens CT ou IRM de l'abdomen, une imagerie thoracique, une surveillance du rein restant ou partiellement opéré, ainsi qu'une prise en charge néphrologique conjointe en cas de fonction rénale réduite. Pour les petites tumeurs à faible risque de récidive, des contrôles moins intensifs suffisent ; pour les tumeurs agressives ou localement avancées, un suivi plus rapproché et à plus long terme est réalisé. Outre la détection précoce d'une récidive, la préservation à long terme de la fonction rénale constitue un objectif essentiel.
Notre objectif est d'associer un traitement oncologiquement sûr à la meilleure préservation possible de la fonction rénale et de la qualité de vie. Si une opération, un traitement radiologique interventionnel, une radiothérapie ou une thérapie médicamenteuse antitumorale est nécessaire, nous coordonnons la prise en charge interdisciplinaire et restons vos interlocuteurs urologiques personnels, aussi bien pendant le traitement que lors du suivi à long terme.