Il carcinoma del pene è un raro tumore maligno del pene, che origina il più delle volte a livello del glande o del prepuzio. In oltre il 95% dei casi si tratta di un cosiddetto carcinoma a cellule squamose, che origina dagli strati più superficiali delle cellule cutanee e mucose. In uno stadio precoce le probabilità di guarigione sono molto buone, e oggi il pene può spesso essere ampiamente conservato grazie a trattamenti che preservano l'organo – è determinante far esaminare tempestivamente ogni alterazione sospetta. In Svizzera si ammalano ogni anno di carcinoma del pene circa 80 uomini; oltre il 40% delle persone colpite ha 75 anni o più al momento della diagnosi, ma la malattia può manifestarsi anche in uomini più giovani. Poiché la malattia è rara e le alterazioni nella zona intima vengono talvolta rimosse per pudore, la diagnosi non avviene sempre tempestivamente – una visita urologica è tuttavia semplice e non dovrebbe essere rimandata in presenza di un'alterazione persistente.
Segnali d'allarme: quali alterazioni destano attenzione
Un carcinoma del pene spesso non causa dolore in fase precoce. Sono particolarmente sospette le alterazioni cutanee o mucose che persistono per diverse settimane, aumentano o non guariscono nonostante un trattamento – ad esempio una ferita non cicatrizzante al glande o al prepuzio, un'alterazione cutanea rossastra, biancastra o brunastra, un'area vellutata, squamosa o essudante, un indurimento o un nodulo palpabile, un'alterazione verrucosa o a crescita irregolare, sanguinamenti ricorrenti, secrezione maleodorante o ematica sotto il prepuzio, difficoltà crescenti nel retrarre il prepuzio, dolori o gonfiori di nuova insorgenza, oppure linfonodi inguinali ingrossati. La maggior parte delle alterazioni del pene è benigna e dovuta ad esempio a un'infiammazione, a una malattia cutanea o a un'irritazione meccanica; una distinzione affidabile basata solo sull'aspetto, tuttavia, non è sempre possibile. Un'alterazione che non guarisce completamente o che si ripresenta dovrebbe quindi essere valutata dal punto di vista urologico.
Stadi precursori del carcinoma del pene. Un possibile precursore è la neoplasia intraepiteliale peniena, o PeIN: le cellule alterate si trovano inizialmente solo nello strato più superficiale della cute o della mucosa, mentre gli strati tissutali più profondi non sono ancora coinvolti. Una PeIN può avere aspetti diversi – ad esempio un'alterazione rossastra, vellutata, biancastra, squamosa o simile a una verruca – e può svilupparsi a livello del glande, del prepuzio o del corpo del pene. Non ogni PeIN evolve in un carcinoma invasivo, ma poiché una progressione è possibile, deve essere trattata in modo coerente e successivamente controllata.
Cause e fattori di rischio
Il carcinoma del pene di norma non ha un'unica causa. In una parte dei casi giocano un ruolo le infezioni da determinati tipi di papillomavirus umano (HPV); altri tumori si sviluppano indipendentemente dall'HPV su un terreno di alterazioni cutanee croniche o infiammazioni. Tra i fattori di rischio noti figurano una fimosi di lunga durata, infiammazioni croniche di glande e prepuzio, il lichen sclerosus (una malattia cutanea infiammatoria cronica), determinati tipi di papillomavirus umano ad alto rischio, il fumo, un sistema immunitario indebolito, nonché precursori tumorali già esistenti a livello del pene. Un'infezione da HPV è molto frequente e può rimanere a lungo asintomatica; la sua rilevazione non fornisce indicazioni né sul momento del contagio né sulla relazione di coppia, e solo una piccola parte delle infezioni porta a un precursore tumorale o a una malattia tumorale.
Il ruolo della circoncisione
La circoncisione, ossia l'asportazione completa del prepuzio, può svolgere un ruolo sia preventivo sia terapeutico nel carcinoma del pene.
Significato preventivo. Una circoncisione eseguita già in età neonatale o infantile è associata a un rischio inferiore di un successivo carcinoma del pene invasivo, probabilmente soprattutto perché vengono evitate una fimosi e le infiammazioni croniche a essa correlate. La circoncisione non offre tuttavia una protezione completa – precursori tumorali legati all'HPV possono insorgere anche in uomini circoncisi –, per cui una circoncisione generalizzata degli uomini adulti al solo scopo di prevenire il cancro del pene non è raccomandata. È invece importante far trattare in modo appropriato una fimosi marcata, infiammazioni ricorrenti o un lichen sclerosus.
Circoncisione in presenza di un precursore tumorale. Se un precursore tumorale è localizzato a livello del prepuzio, la circoncisione è spesso il primo e più importante passo terapeutico: consente l'asportazione completa di un prepuzio malato, il trattamento di una fimosi concomitante, l'esame istologico accurato del tessuto asportato, una migliore valutazione dell'intero glande, nonché un più semplice trattamento locale successivo e follow-up. Dopo l'intervento controlliamo se persistono alterazioni sospette a livello del glande.
Circoncisione nel carcinoma del pene invasivo. Se un piccolo tumore invasivo è completamente limitato al prepuzio, una circoncisione sufficientemente ampia può già rappresentare il trattamento definitivo. Se invece il tumore interessa il glande o strutture più profonde del pene, la sola circoncisione non è sufficiente, e a seconda di sede, dimensione e profondità di infiltrazione si rende necessario un ulteriore trattamento conservativo o chirurgico.
Prevenzione
Una protezione completa dal cancro del pene non è possibile, ma il rischio di malattia può essere ridotto tramite la vaccinazione anti-HPV possibilmente prima del primo rapporto sessuale, la rinuncia al fumo, un'igiene intima regolare e delicata, il trattamento di una fimosi nonché di infiammazioni croniche e malattie cutanee, e l'accertamento tempestivo di alterazioni persistenti. Una pulizia eccessiva con saponi aggressivi o disinfettanti non è utile e può irritare ulteriormente la pelle sensibile – di norma sono sufficienti acqua o un prodotto delicato adatto alla zona intima. La vaccinazione anti-HPV protegge da diversi tipi di HPV che possono causare precursori tumorali e condilomi genitali, ma non può eliminare infezioni da HPV già esistenti.
Diagnostica
All'inizio vi sono un colloquio approfondito e un esame accurato dell'intero pene, nel quale vengono valutati aspetto, dimensione, sede ed estensione dell'alterazione; anche entrambe le regioni inguinali vengono esaminate per la presenza di linfonodi ingrossati. In caso di sospetto di un precursore tumorale o di un carcinoma del pene, preleviamo in anestesia locale un piccolo campione di tessuto (biopsia) – piccole alterazioni possono in alcuni casi essere asportate direttamente e completamente. L'esame istologico chiarisce se si tratta di un'alterazione benigna, di un precursore o di un carcinoma invasivo, quanto in profondità è penetrato il tumore, quanto appaiono aggressive le cellule tumorali, se è presente un tumore associato all'HPV e se l'alterazione è stata asportata completamente. Nei tumori più grandi o più profondi può essere utile una risonanza magnetica del pene; una tomografia computerizzata o una PET/TC vengono impiegate soprattutto quando si sospettano linfonodi ingrossati o una malattia avanzata.
Perché i linfonodi inguinali sono importanti? Il cancro del pene si diffonde per lo più dapprima attraverso le vie linfatiche verso i linfonodi di entrambe le regioni inguinali; lo stato di questi linfonodi è quindi uno dei fattori più importanti per il proseguimento del trattamento e per la prognosi. Linfonodi ingrossati possono essere causati da un'infiammazione, ma possono anche contenere cellule tumorali; viceversa, nonostante una palpazione non sospetta, possono già essere presenti piccole metastasi non ancora rilevabili con l'imaging. La necessità di un esame supplementare dei linfonodi inguinali dipende dalla profondità di infiltrazione e dalle caratteristiche istologiche del tumore primitivo; sono possibili un'ecografia delle regioni inguinali, una biopsia mirata con ago di un linfonodo sospetto, una biopsia dinamica del linfonodo sentinella, l'asportazione chirurgica di linfonodi inguinali selezionati o multipli, nonché una TC o PET/TC in caso di coinvolgimento linfonodale accertato o sospetto. Nella biopsia del linfonodo sentinella vengono esaminati in modo mirato i primi linfonodi in cui defluisce la linfa dal pene – una tecnica specializzata che può rilevare piccole metastasi evitando al contempo un intervento linfonodale inutilmente esteso. L'accertamento e il trattamento dovrebbero avvenire, in caso di rischio elevato, in un centro esperto.
Trattamento del carcinoma del pene
Il trattamento dipende da sede e dimensione del tumore, dalla sua profondità di infiltrazione, dal tipo istologico, dall'aggressività delle cellule tumorali, da un eventuale coinvolgimento linfonodale, dall'età e dalle malattie concomitanti, nonché dai desideri personali del paziente. L'obiettivo è l'asportazione o la distruzione completa del tumore, preservando per quanto possibile lunghezza, aspetto, sensibilità, funzione sessuale e capacità di urinare.
Trattamento di un precursore tumorale. Una PeIN limitata allo strato cutaneo più superficiale può spesso essere trattata con conservazione dell'organo: a seconda di sede ed estensione sono possibili una circoncisione, un trattamento locale con imiquimod o 5-fluorouracile, un trattamento laser, un'asportazione chirurgica mirata, oppure un'asportazione superficiale della cute del glande malata con successiva copertura cutanea. In caso di trattamento farmacologico o laser, un controllo attento è particolarmente importante; se l'alterazione persiste o si ripresenta, è spesso necessaria una nuova biopsia.
Trattamento conservativo di un tumore localmente limitato. Anche in presenza di un carcinoma del pene già invasivo ma localmente limitato, oggi è spesso possibile un trattamento con conservazione dell'organo: a seconda del reperto, una circoncisione sufficientemente ampia in caso di tumore del prepuzio, l'asportazione locale completa del tumore, un'asportazione parziale della cute superficiale del glande, l'asportazione del glande con ricostruzione plastica (glansectomia, in cui il glande viene asportato mentre il corpo del pene viene conservato e la superficie può essere ricostruita con un innesto cutaneo), un trattamento laser in situazioni selezionate, oppure una radioterapia o brachiterapia per tumori idonei. Le procedure con conservazione dell'organo comportano una recidiva locale un po' più frequente rispetto a un'asportazione parziale del pene; queste recidive possono tuttavia spesso essere riconosciute precocemente con un follow-up coerente e trattate nuovamente.
Asportazione parziale o completa del pene. Nei tumori grandi, infiltranti in profondità nei corpi cavernosi o in sede sfavorevole, un trattamento con conservazione dell'organo può non essere oncologicamente sicuro. In tal caso può rendersi necessaria una penectomia parziale – un'asportazione parziale del pene – conservando per quanto possibile una lunghezza sufficiente per consentire di urinare in posizione eretta. Un'asportazione completa del pene è necessaria solo per tumori molto estesi; l'urina viene quindi eliminata attraverso una nuova apertura uretrale creata a livello perineale. Questi interventi possono avere conseguenze fisiche e psicologiche significative, per cui una consulenza approfondita, considerazioni ricostruttive e, se necessario, un supporto psico-oncologico o di medicina sessuale fanno parte del trattamento.
Trattamento dei linfonodi coinvolti. Se vengono rilevate cellule tumorali nei linfonodi inguinali, i linfonodi interessati devono di norma essere asportati chirurgicamente. A seconda dell'estensione, possono essere necessari anche l'asportazione di ulteriori linfonodi inguinali o pelvici, una chemioterapia prima o dopo l'intervento, una radioterapia, oppure un trattamento combinato con più metodiche. Un trattamento tempestivo di un coinvolgimento linfonodale limitato può ancora consentire la guarigione.
Carcinoma del pene avanzato e prognosi
In caso di malattia molto avanzata, il trattamento viene pianificato in modo interdisciplinare; vengono impiegate in particolare chemioterapie a base di platino, procedure chirurgiche e radioterapia. Immunoterapie e farmaci mirati possono essere presi in considerazione in situazioni selezionate, ad esempio in presenza di determinate caratteristiche molecolari del tumore o dopo aver esaurito i trattamenti consolidati; data la rarità del carcinoma del pene, dovrebbe essere valutata, se possibile, anche la partecipazione a uno studio clinico. A seconda della diffusione, l'obiettivo del trattamento può essere la guarigione, un controllo a lungo termine della malattia o l'alleviamento dei disturbi.
Le probabilità di guarigione dipendono soprattutto dallo stadio tumorale e dal coinvolgimento dei linfonodi inguinali. Se un piccolo tumore viene individuato precocemente ed è limitato al pene, le probabilità di guarigione sono molto buone; anche un coinvolgimento limitato di singoli linfonodi inguinali può essere ancora guaribile. In caso di coinvolgimento linfonodale esteso o di metastasi a distanza, la prognosi è meno favorevole. Una diagnosi precoce non solo migliora le probabilità di guarigione, ma aumenta anche la probabilità di poter conservare il pene e le sue funzioni.
Follow-up
Dopo il trattamento sono importanti controlli regolari, per riconoscere il più precocemente possibile recidive locali o alterazioni dei linfonodi inguinali. Il follow-up può comprendere l'esame del pene, la palpazione di entrambe le regioni inguinali, il controllo della sede operatoria o di trattamento, un'istruzione all'autoesame, un'ecografia o ulteriore imaging se necessario, un nuovo prelievo bioptico in caso di reperto sospetto, nonché una consulenza su sessualità, immagine corporea e qualità di vita. Dopo un trattamento con conservazione dell'organo sono necessari controlli particolarmente accurati; i pazienti dovrebbero contattarci anche tra gli appuntamenti concordati se notano una nuova alterazione al pene o un gonfiore all'inguine.
Le alterazioni a livello del pene possono essere associate a vergogna o paura. Per noi, tuttavia, fanno parte della normale attività urologica e vengono naturalmente valutate con discrezione e rispetto. La maggior parte delle alterazioni non è maligna, ma un'anomalia persistente o che non guarisce completamente non dovrebbe essere trattata ripetutamente come una presunta infiammazione senza una diagnosi accertata. Il nostro obiettivo è un accertamento rapido e affidabile: se viene rilevato un precursore tumorale o un carcinoma del pene, coordiniamo l'ulteriore diagnostica e un trattamento quanto più possibile conservativo in collaborazione con l'Ospedale Cantonale di Lucerna.